肝脏原发的肿瘤（也就是其他癌症转移到肝脏的不算），最常见的就是肝细胞肝癌以及肝脏胆管细胞癌。

肝细胞肝癌，是发生率最高的肝脏原发恶性肿瘤。如果没有特殊说明，众多科普读物和新闻媒体中所谓的“肝癌”，其实指的就是肝细胞肝癌。肝细胞肝癌的治疗，以局部治疗为主（手术、射频、介入等），以全身治疗为辅（PD-1抑制剂免疫治疗，乐伐替尼、瑞戈非尼、索拉非尼、卡博替尼等靶向治疗，以及化疗）。单发的、直径小于3cm以内的小肝癌，手术等局部治疗后，生存期可以很长；多发的、直径较大的晚期肝癌，生存期很短，5年生存率不足5%。

胆管细胞癌，可以发生在肝脏内，可以发生在肝门区，也可以发生在肝脏外的胆管里。发生在肝脏里面的肝内胆管癌，恶性程度非常高，大部分病友没有手术机会。以吉西他滨为主的化疗、局部放疗等治疗是传统治疗手段，一部分MSI阳性的幸运儿可能对PD-1抗体敏感，更少的患者可能携带HER2、FGFR信号通路激活，陆陆续续有不少新药可供选择。

还有1%-5%的原发性肝癌患者，同时有肝细胞肝癌、胆管细胞癌的成分，是一种混合状态。对于这部分病人，到底应该选择什么治疗方案，一直是学术界争论的焦点。

近期，《British Journal of Cancer》杂志公布了一项小规模的回顾性研究，探讨吉西他滨+铂类，或者吉西他滨+铂类+贝伐单抗，用于肝细胞肝癌和胆管细胞癌混合癌的治疗。

2008年1月到2017年2月，法国6家专科医院，一共收集了30例不可切除的、一线采用了吉西他滨+铂类（加或不加贝伐）治疗的肝混合癌患者的资料。平均年龄为64.5岁，20例男性，10例女性，绝大多数都合并肝脏以外的转移灶：肺、腹腔、骨等；分别有3例患者携带乙肝、丙肝感染。中位随访了12.75个月。

18位患者接受了吉西他滨+奥沙利铂的治疗，9位患者接受了吉西他滨+奥沙利铂+贝伐的治疗，3位患者接受了吉西他滨+顺铂的治疗。上述治疗失败后，二线治疗主要是氟尿嘧啶+伊立替康、单药卡培他滨、索拉非尼、舒尼替尼等。

疗效评价：28位患者疗效可评价，8位患者肿瘤明显缩小，有效率为28.6%；14位患者疾病稳定，总的疾病控制率为78.6%。中位无疾病进展生存时间为9.0个月，1年无疾病进展生存率24.2%，2年无疾病进展生存率9.7%；中位总生存时间为16.2个月，1年生存率66%，2年生存率26.1%。

深入研究还发现：确诊是患者总胆红素大于30μmol/L，或者携带乙肝、丙肝病毒感染，是生存期缩短，疗效不佳的关键因素。

单药PD-1抗体治疗肝癌，有效率不超过20%，控制率不超过70%。而一个仅仅由吉西他滨、铂类、贝伐这些老药组成的传统方案，有效率接近30%，控制率接近80%——这再一次提醒我们，不要轻易拒绝传统的放化疗，有时候老药历久弥坚！

参考文献：
[1]Gemcitabine plus platinum-based chemotherapy for first-line treatment of hepatocholangiocarcinoma: an AGEO French multicentre retrospective study. British Journal of Cancer (2017), 1–6 | doi: 10.1038/bjc.2017.413
[2]Bergquist JR, Groeschl RT, Ivanics T, Shubert CR, Habermann EB, Kendrick ML, Farnell MB, Nagorney DM, Truty MJ, Smoot RL (2016) Mixed hepatocellular and cholangiocarcinoma: a rare tumor with a mix of parent phenotypic characteristics. HPB 18: 886–889